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はじめに

東京医科大学 循環器内科

山科 章

日本医科大学 放射線医学

汲田 伸一郎

冠動脈疾患は、適確な診断と治療方針の決定が最も必要とされる疾患である。様々な検査法を適切な順序ですすめ、適切な治療法を選択し、患者の個々の状態に見合った管理を行い、予後の改善やQOLの向上を図ることが大切である。

画像診断、なかでも非侵襲的画像診断は循環器診療に重要な情報を提供するようになり、現在では確固たる地位を占めている。MDCTの普及によって臨床の現場において非侵襲的に鮮明な冠動脈像が得られるようになった。
一方、機能画像検査である心臓核医学は、蓄積されたデータを基にしたエビデンスが豊富である。
心臓核医学検査の中心的な存在である心筋血流シンチグラフィは、運動あるいは薬剤負荷により冠血流予備能を簡便に評価できる特徴があり、虚血の部位や程度、あるいはviability評価に基づく治療方針の決定、治療効果判定に広く用いられている。
最近では日本人の虚血性心疾患データベース(J-ACCESS)に基づいた予後評価の情報が、臨床現場で活用されるようになった。

近年、虚血性心疾患における治療方針の決定は冠動脈の形態と虚血の評価に基づき行うべきことが強調されている。
虚血評価に基づいて診断治療を進めることは冠動脈病変の非侵襲的診断法に関するガイドラインにも取り込まれ、臨床で実践されている図1

日々進歩する検査を駆使して循環器疾患の診断治療にあたる今日、高度な検査技術の平易な解説が必要となっている。
本マニュアルは、循環器診療に携わる先生方の現場での疑問点を解消できるよう、携帯可能な形にした。ポケットに忍ばせ、必要に応じて、それぞれの検査の特徴、利用法、数値の読み方など、日々活用いただきたい。

図1 安定狭心症の診断樹:運動が可能な場合

図2 安定狭心症の診断樹:運動が不可能な場合

(日本循環器学会 循環器病の診断と治療に関するガイドライン 2007−2008年度合同研究班報告より)

※1 心電図、心エコー図所見などから冠動脈疾患が強く疑われる無症状患者もこれに準ずる

※2 冠動脈CT優先実施のための望ましい施設要件

  • 十分な経験を有している
  • 64列MDCT以上の機種を有している
  • 鮮明な画像のもとに適切なレポーティングシステムが稼働している
  • CAGとの比較によりCTの特性が評価されている
  • 被ばく線量の低減プロトコールに取り組んでいる

※3 冠動脈CT実施のための患者要件

  • 50歳未満の女性では被ばくに配慮すること
  • 著しい冠動脈石灰化が予想される患者でないこと(透析患者、高齢者など)
  • 血清クレアチニンが2.0r/dL以上でないこと
  • eGFRが60mL/min/1.73m2以下でないこと
  • 糖尿病患者の場合微量アルブミン尿を含む腎症を認めないこと
  • 造影剤アレルギーがないこと
  • 喘息がないこと

※4

  • 負荷は運動負荷が望ましい
  • 17ないし20セグメント法による負荷欠損スコアの評価がなされている

※5

  • 薬剤の禁忌に注意
  • 施設によっては負荷エコーないし負荷perfusion MRI

※6 冠動脈CT実施のための施設要件

  • 十分な経験を有している
  • 64列MDCT以上の機種を有している

※  判定困難

  • 高度石灰化、motion artifactによる判定困難
  • 境界的狭窄、末梢の細い枝の狭窄