核医学診断/治療に関係する特掲診療料の施設基準等

◇「特掲診療料の施設基準の一部を改正する件」より
  (平成30年3月5日 厚生労働省告示第45号:平成30年4月1日より適用)

◇「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」より
  (平成30年3月5日 保医発0305第3号)

第3 医学管理等

第5 検査

第6 画像診断

第12 手術

第13 放射線治療


<届出書添付書類>

届出書添付書類は厚生労働省からの通知や事務連絡で随時改訂される可能性があります。
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様式 4

勤務する従事者の名簿

Word書類 (48KB)

PDF書類 (64KB)

様式 7の6

外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (36KB)

PDF書類 (56KB)

様式 31の3

センチネルリンパ節生検(片側)の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (44KB)

PDF書類 (72KB)

様式 32

画像診断管理加算1

 の施設基準に係る届出書添付書類

画像診断管理加算2

画像診断管理加算3

Word書類 (52KB)

PDF書類 (92KB)

様式 34

遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (32KB)

PDF書類 (64KB)

様式 36

ポジトロン断層撮影

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影

乳房用ポジトロン断層撮影

の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (40KB)

PDF書類 (92KB)

様式 37

CT撮影及びMRI撮影の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (44KB)

PDF書類 (92KB)

様式 38

CT透視下気管支鏡検査加算

冠動脈CT撮影加算

外傷全身CT加算

心臓MRI撮影加算

乳房MRI撮影加算

小児鎮静下MRI撮影加算

頭部MRI撮影加算

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(MRIによるもの)

に係る施設基準の届出書添付書類

Word書類 (28KB)

PDF書類 (108KB)

様式 50の4

皮膚悪性腫瘍切除術におけるセンチネルリンパ節
加算の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (44KB)

PDF書類 (64KB)

様式 52

検査・手術症例一覧
(実施年月日、検査名・手術名、患者性別、患者年齢、主病名)

Word書類 (28KB)

PDF書類 (36KB)

様式 56の2

乳腺悪性腫瘍手術における乳がんセンチネルリンパ節加算の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (44KB)

PDF書類 (72KB)

様式 56の5

乳腺悪性腫瘍手術(乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴わないもの) 及び乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴うもの))の施設基準に係る 届出書添付書類

Word書類 (40KB)

PDF書類 (72KB)

様式 76

放射線治療専任加算

 の施設基準に係る届出書添付書類

外来放射線治療加算

Word書類 (24KB)

PDF書類 (64KB)

様式 76の2

遠隔放射線治療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (76KB)

様式 77

高エネルギー放射線治療

 の施設基準に係る届出書添付書類

1回線量増加加算
(全乳房照射・前立腺照射)

Word書類 (20KB)

PDF書類 (76KB)

様式 78

強度変調放射線治療(IMRT)の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (76KB)

様式 78の2

画像誘導放射線及び画像誘導密封小線源治療加算の
の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (76KB)

様式 78の3

呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (68KB)

様式 79

定位放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (72KB)

様式 79の1の2

粒子線治療の施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (92KB)

様式 79の1の3

粒子線治療適応判定加算及び粒子線治療医学管理加算の 施設基準に係る届出書添付書類

Word書類 (20KB)

PDF書類 (108KB)